A mudança da faixa etária do usuário pode gerar reajuste dos planos de saúde individual e familiar. A decisão unânime é do Superior Tribunal de Justiça (STJ), e foi fixada em recurso repetitivo. Dessa forma, a orientação deverá ser seguida pelos juízes brasileiros em casos similares.
Os ministros, porém, pontuaram que o aumento da mensalidade pela idade deve ser previsto no contrato e não podem ser abusivos. A mudança do valor do plano também deve obedecer aos parâmetros fixados pelos órgãos governamentais, como a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – que regula os planos de saúde no Brasil.
A tese foi firmada pela 2ª Seção por meio do julgamento do Recurso Especial 1.568.244/RJ, de relatoria do ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.
Embora a tese tenha sido aprovada por todo o colegiado, o julgamento não foi concluído. O ministro Marco Buzzi pediu vista para analisar o caso concreto, no qual a idosa Maria das Graças Sá questiona o aumento de 88% na mensalidade do plano de saúde logo após seu aniversário de 60 anos.
Hoje aposentada, Maria das Graças recebe um salário mínimo de pensão. Depois que o plano de saúde aumentou, passou a contar com a ajuda voluntária da ex-patroa para conseguir arcar com os custos. Com o aumento de mais de 80%, Maria das Graças, que até agosto de 2010 pagava R$ 132 passou a não conseguir mais arcar com os custos do plano.
Em janeiro de 2011, a idosa interpôs um recurso contra a operadora de plano de saúde Samoc S/A Sociedade Assistencial Médica e Odonto-Cirúrgica.
Para Buzzi, é preciso avaliar se houve – neste caso – um aumento de fato abusivo. “Quero analisar qual seria o montante razoável. A própria operadora poderia ter feito um aumento de 110%, mas fez em 88%. Acho que a prática foi abusiva”. O ministro Cueva entendeu que o reajuste não seria abusivo.
Buzzi tem até 60 dias para devolver o processo a julgamento, que já deverá reexaminar o caso tomando como base a tese firmada nesta quarta.
Tese
A tese de Cueva é de que a variação das prestações em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato de forma clara. Para o ministro, é razoável que os planos de saúde adotem cláusulas de aumento da mensalidade em razão da idade, já que as despesas médicas de pessoas idosas são, geralmente, mais altas.
“É justo que jovens e idosos paguem valores compatíveis com os serviços prestados pelas operadoras”, apontou o relator. Casos considerados abusivos, contudo, ainda poderão ser analisados de maneira independente pelos juízes.
O espaço para a análise subjetiva dos casos concretos é um dos três pontos presentes na redação da tese. Os outros dois dizem respeito: 1) à necessidade de que o reajuste esteja previsto nas cláusulas contratuais – ou seja, as operadoras não podem impor esse aumento sem o conhecimento prévio dos contratantes; e 2) à observância das normas expedidas pelos órgãos governamentais e às leis que disponham sobre o tema, como é o caso das resoluções da ANS.
O argumento do relator é o de que o sistema de divisão de riscos adotado pela saúde suplementar brasileira é chamado de “mutualismo com solidariedade interoperacional”. De acordo com as normas da ANS, entende-se que os beneficiários das faixas etárias mais jovens e, portanto, de menor risco, subsidiam os indivíduos mais idosos.
Impacto
Por conta do julgamento da tese em repetitivo, o STJ contabilizava 1.412 processos suspensos em todo o país cuja controvérsia girava em torno da validade, ou não, do aumento do plano de saúde conforme a faixa etária do usuário.
A medida do impacto do tema pode ser observada na quantidade de entidades que ingressaram como amicus curiae no processo. Somente nesta quarta-feira, subiram à tribuna seis grupos diferentes para defender, ora a validade das cláusulas, ora a irregularidade dos reajustes.
O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) e o Instituto Brasileiro de Política e Direito do Consumidor (Brasilcon) saíram em defesa dos consumidores. Alegaram que os planos de saúde praticam aumentos abusivos quando há a mudança da faixa etária dos 59 para 60 anos.
“A diferenciação dos preços em faixas-etárias é válida. O que não são válidos são os aumentos abusivos praticados, muitas vezes, pelas operadoras. O idoso não é um ônus excessivo e merece ser tratado da mesma maneira que os outros consumidores que tanto fazem para se manter no plano de saúde”, defendeu o representante legal da Brasilcon.
Do outro lado do processo, a ANS – como amiga da corte – defendeu a validade das cláusulas contratuais que preveem aumento em razão da mudança de faixa etária desde que sejam satisfeitos os requisitos e os limites previstos no Estatuto do Idoso, no Código de Defesa do Consumidor e em suas resoluções.
“A justificativa técnica para isso é simples: viabilizar o modelo adotado pelo setor de saúde suplementar no Brasil”, afirmou o procurador federal em nome da agência nacional.
Como funciona
Para o ministro Raul Araújo, o imbróglio sobre os aumentos abusivos quando o beneficiário completa 60 anos ocorre por conta de uma definição da própria ANS. Os reajustes das mensalidades, segundo a agência, só podem ser feitos até os 59 anos. Aos 60, já não se pode mais – visto que feriria o Estatuto do Idoso.
“Como a ANS estabeleceu aquele limite, as operadoras dão o aumento mais elevado possível na faixa de 59-60 anos. E acaba ocorrendo o aumento abrupto, que beira os 100%. O STJ não vê discriminação em aumentar a mensalidade após os 60 anos, a nossa jurisprudência admite isso”, explicou.
“Já a ANS vê, e não permite nenhum reajuste. Aí vem o problema, já que o consumidor se assusta ao receber a nova mensalidade, com um aumento realmente elevado, logo após fazer aniversário”, pontuou.
A Resolução Normativa 63/2003 da ANS disciplinou, para os contratos celebrados a partir de janeiro de 2004, dez faixas etárias, e algumas limitações na formação do preço: a) o valor fixado para a 10ª faixa não poderá ser superior a seis vezes o valor da 1ª faixa etária; b) a variação acumulada entre a 7ª e a 10ª faixa não poderá ser superior à variação acumulada entre a 1ª e a 7ª faixas.
A primeira faixa vai até os 18 anos e a última faixa etária representa todos os indivíduos maiores de 59 anos.
Fonte: http://jota.info/
